Hastighed og kvalitet af bevægelser af hånd og fingre
Den simple undersøgelse af hastigheden ved alternerende bevægelser kan udover de test, der er beskrevet tidligere, undersøges med ”finger-tapping”, hvor man kombinerer en visuel og auditiv vurdering af hastighed. Man kan også med fordel bede patienten ”spille klaver” startende medial og bevæge hånden ud horisontalt og lateralt og tilbage igen under konstant spillen med fingrene.
For specielt at undersøge præcision kan man lade patienten hurtigt sætte prikker med en blyant indenfor en cirkel med en diameter på 1 cm eller lade patienten føre blyanten op og ned indenfor 2 nære linier mhp. om der kommer ”overshoot”.
Noget så simpelt som en lille skriftprøve (fex, skriv: ”Jeg tog toget til Holte”, Obs: ikke underskrift) kan være informativ og er jo den eneste måde at undersøge for og objektivisere micrografi på.
Som nævnt tidligere kan hastighed og kvalitet af bevægelser af hånd og fingre, der kan samles under begrebet koordination af bevægelser, påvirkes af læsioner i flere systemer. Den hyppigste årsag til nedsat koordination er en let supranukleær parese; dernæst ses langsom koordination, akinesi, som kardinalsymptom ved Parkinson sygdom, og dårlig koordination ses specielt ved cerebellare lidelser, såkaldt dysdiadokokinese.
Atrofi af cerebellum ved alkoholisme
Ved den specielle alkoholiske overvejende midtlinie-atrofi af cerebellum ses oftest ingen påvirkning af FNF men tydeligt ataktisk KHSF og dette billede ses for alle praktiske formål kun ved alkohol-induceret cerebellar atrofi. Patienterne går bredsporet og får ofte diagnosen alkoholisk polyneuropati. Ataksien klassificeres let som cerebellar da ledsansen på tæerne er intakt.
Ekstrapyramidale system
Sygdomme i basalganglierne inddeles i 2 hovedgrupper:
1) de akinetisk rigide syndromer (f.eks. Parkinsons sygdom) og
2) de hyperkinetiske sygdomme. De hyperkinetiske sygdomme underinddeles i følgende grupper: i) tremor, ii) tics, iii) chorea, iv) myoklonus og v) dystoni.
De fleste symptomer ses ved inspektion af patienten fx under anameseoptagelsen, men andre kan objektiviseres ved den neurologiske undersøgelse.
Det akinetisk rigide syndrom
Prototypen på denne gruppe er Parkinsons sygdom, men parkinsonisme kan ses ved mange andre tilstande (fx vaskulære tilstande, medicininduceret parkinsonisme m.fl.).
Symptomerne er oftest akinesi (manglende igangsætning af bevægelser) ofte med hypo- og bradykinesi (langsomme bevægelser). Ved Parkinsons sygdom er akinesien kombineret med en eller flere af følgende: Rigiditet (hastighedsuafhængig øget tonus mod passive bevægelser), hviletremor og postural instabilitet.
Akinesi/hypo- og bradykinesi
Der ses nedsat mimik, reduceret blinkefrekvens og ofte manglende medsving af arme ved gang. Ved undersøgelse af skriften ses mikrografi (skriften bliver mindre og mindre). I overekstremiteter kan bradykinesien undersøges ved at bede patienten lave finger-tapping og/eller åbne og lukke hånden. Her ses decrement og udtrætning af bevægelsen. For underekstremiteterne kan man bede patienten lave fod-tapping mod gulvet.
Rigiditet
Undersøges ved passive bevægelser af ekstremiteterne. Der mærkes øget tonus som modsat spasticitet ikke er afhængig af hastigheden hvormed bevægelsen udføres. Der skelnes ofte mellem blyrørsrigiditet (jævn øget muskeltonus) og tandhjulsrigiditet (mere hakkende tonusøgning grundet underliggende tremor). Hvis rigiditeten er diskret kan den ofte accentueres ved samtidig voluntær bevægelse af modsatte ekstremitet. Man kan fx bede patienten ”male et hegn” med den ene arm, mens tonus undersøges i modsatte arm.
Hviletremor
Hviletremor kan iagttages. Hvis denne er diskret vil den ofte iagttages når patienten afledes fx under samtale eller ved gangundersøgelse. Tremoren har ofte karakter af såkaldt ”pille-trille tremor”. Ved Parkinsons sygdom vil der klassisk ses supression af tremor ved fx løft af armene fra skødet og tremoren vil starte igen når armene lægges tilbage i skødet (re-emergent tremor). For beskrivelse af tremor se nedenfor.
Postural instabilitet
De posturale reflekser testes i stående stilling. Ved stand vil patienter med Parkinsonisme ofte stå med ludende kropsholdning let foroverbøjet (camptokormi) med let fleksion i hofter og knæ. Andre ses at hælde til siden (Pisa syndrom).
Man beder patienten stå med let spredte ben og finde balancen. Patienten instrueres i at man vil undersøge balancen ved at stille sig foran patienten og på ”3” trække patienten forover. Tæl til 3 og træk kort og hurtigt frem i skuldrene. Patienten vil herefter ofte trippe forlæns uden evne til at stoppe. Test samme funktion ved at stå bag patienten og træk baglens i skuldrene (pull-back test).
Hyperkinetiske sygdomme
Tremor
Inddeles i hovedgrupperne 1) hviletremor (se ovenfor) og 2) aktionstremor.
Aktionstremor underinddeles i i) postural tremor (tremor med ekstremiteten strakt fx fysiologisk og essentiel tremor), ii) kinetisk tremor (tremor under bevægelse fx cerebellar affektion) med/uden intentionstremor (tremor hvor amplituden stiger under bevægelsen – cerebellar affektion).
Undersøg patienten i hvile med armene roligt i skødet. Bed patienten lave kognitive funktioner fx at tælle baglæns fra 100 eller lukke øjnene. En hviletremor vil her ofte vise sig.
Bed patienten strække armene frem med let spredte fingre og bed igen om at lave kognitive funktioner. Bed patienten flektere i albuen og sætte fingerspidserne tæt på hinanden uden at røre (postural tremor). Bed herefter patienten lave finger-næse og finger-næse-finger forsøg for at se efter kinestisk og postural tremor.
Undersøg skriften for tegn på tremor og bed patienten tegne en spiral (Archimedes spinal) med henholdvis højre og venstre hånd.
Tics
Tics er ufrivillige stereotype lyde eller bevægelser. For at være en tic skal symptomer kunne undertrykkes. Tics er meget hyppigt og kan høres eller iagttages under den neurologiske undersøgelse.
Tics underinddeles i 1) vokale tics og 2) motoriske tics. Det enkelte tic kan underinddeles i i) simple tics (en bevægelse eller lyd) og ii) komplekse tics (kombinations af bevægelser eller hele ord og eller sætninger). Tics er ofte kombineret med copropraksi, echopraksi, coprolalio, echolali og palilali.
Chorea
Chorea er ufrivillige bevægelser som ofte er af vridende og dansende karakter. Det er ofte generaliseret men kan være med affektion af kun en kropsdel eller side (hemichorea). Ofte anvendes udtryk som choreoathetose synonymt. Athetose er langsomme ofte distale ”skrive” eller ”klaverbevægelser” som oftest er mere associeret til dystoni. Pseudoathetosis beskriver lignende bevægelser der kan ses ved sensoriske denervering af positionssans (fx ganglionitis, Guillain-Barré syndrom eller parietallapslæsion). Dette undersøges bedst i overekstremiteterne med strakt- arm med supination af hænderne.
Som ved hviletremor iagttages chorea ofte bedst i hvile med armene roligt i skødet. Bed patienten lave kognitive funktioner fx at tælle baglæns fra 100 eller lukke øjnene.
Myoklonus
Myoklonus er hurtige bevægelser (som ved elektrisk stød) af en muskelgruppe og skyldes kortvarig aktivering af kortikale eller subkortikale neuroner til en muskelgruppe. De kortikale er ofte distale, fokale og med lille amplitude. Til tider kan de frembringes ved berøring. De subkortikale er typiske proximale, eller generaliserede med stor amplitude og kan provokeres ved lyde.
Det iagttages om der er myoklonus i hvile, ved ekstremiteterne strakt og ved bevægelse.
Negativ myoklonus beskriver en hurtig tonustab (fx asterixis).
Dystoni
Dystoni er ufrivillige muskelkontraktioner som medfører en vedvarende abnorm stilling af en kropsdel. Der ses samtidig aktivering af agonist og antagonist muskulatur. Dystoni kan inddeles på flere måder men ofte efter hvilken del der afficeres i i) fokal ii) segmental og iii) generaliseret dystoni.
Undersøg patienten i hvile, med udstrakte ekstremiteter og under langsom pronation og supination af armene. Se efter abnorm fodstilling ved gang og eller abnorm finger/håndstilling ved undersøgelse af skriften.