Formål

Formål med denne udvidede vejledning i neurologisk undersøgelsesteknik er at inspirere yngre læger i introduktions- eller hoveduddannelsesstillinger til praktisk udførelse af den neurologiske undersøgelse. Den bør i høj grad udføres på rationelt grundlag, der oftest vil være overvejende betinget af sygehistorien. Det rationelle ligger også i, at lægen forstår, hvad de enkelte elementer i undersøgelsen kan bidrage med. I starten af uddannelsen bør man undersøge de fleste funktioner og senere kan man forsøge sig med mere fokuserede undersøgelser (dog inklusiv en screening). Erfaring opnået ved undersøgelse af det normale er ikke forgæves, da denne erfaring hjælper med erkendelsen af hvad der er abnormt.

Mange ”tricks” er svære at læse sig til. Bed derfor som nævnt en ældre, mere erfaren neurolog om at demonstrere tricket. Vi vil gerne gøre opmærksom på, at der findes en udmærket CD-rom om den neurologiske undersøgelse udarbejdet af overlæge Helle Thagesen, Neurologisk afdeling, Sjællands Universitetshospital, Roskilde. Den kan på udmærket vis komplementere nærværende dokument.

Hvorfor lave en klassisk neurologisk undersøgelse?
Vi har jo MR-scanning, genetiske markører osv. Der findes i praksis ikke en fuld neurologisk undersøgelse. Hvor meget skal med? Det mest fornuftige at gøre efter at man har optaget sygehistorien (der i de fleste tilfælde giver diagnosen) er at man lige gør sig klart hvad man egentligt vil med den neurologiske undersøgelse.

Der er generelt 3 muligheder.

• Man ønsker at sandsynliggøre/bekræfte en bestemt diagnose. F.eks. manglende reflekser ved akut polyradikulit, pronaterdrift ved minor stroke eller fascikulationer og atrofi ved ALS.
• Man ønsker at afkræfte en bestemt diagnose. F.eks. fodparese ved malignitet i anamesen er ikke sandsynligvis supranukleær ved normalt plantar-respons.
• Man ønsker at foretage en slags generel neurologisk screening. F.eks ved en hovedpinepatient med hovedpine i måneder til år (bør vel udføres selv om sygehistorien er typisk).

Den nye tids teknik med neuroimaging, CT- og MR-scanning og PET- og SPECT-scanning, neurofysiologiske undersøgelser, genetisk og immunologisk testning har revolutioneret den neurologiske praksis. Specielt bør MR-scanning fremhæves for den fantastiske anatomiske præcision og den manglende eksposition af patienten med røntgenstråler. Når der skal foretages en MR-scanning cerebralt eller medullært er det dog som altid vigtigt at stille en så præcis en lokal-diagnose som muligt.

En 64-årig kvindelig storryger med storcellet lungekarcinom indlægges på neurologisk afd. under diagnosen behandlingsrefraktær hø.sidig trigeminus-neuralgi. Hun henvises til MR-scanning mhp evt. kontakt mellem n. trigeminus og lille arterie i fossa posterior. Hun undersøges med MR, der normal. Der er lagt ”snit”, der fokuserer på ovennævnte mulige kontakt mellem kar og nerve. Ved fornyet undersøgelse findes analgesi i II og III trigeminusgren og ved fornyet MR-scanning fokuseret på fossa media findes der, som forventet, en metastase på basis cranii med destruktion af knoglen.

Også for de andre paraklinisk undersøgelsesmodaliteter er en fokuseret neurologiske undersøgelse baseret på sygehistorien oftest en forudsætning for en optimal udnyttelse af disse test. Derudover har den neurologiske undersøgelse ofte en ”gatekeeper funktion” for at undgå spild af patienters og sundhedssystemets tid og i sidste ende penge.

I mange tilfælde stilles diagnosen ud fra sygehistorien og den neurologiske undersøgelse. Som anført af Campbell i ”Dejong’s The Neurological Examination” i 2013:

»The ability to practice magnetic resonance imaging (MRI)-negative neurology is essential.«

I en leder i Practical Neurology i 2009 beskrev professor Christopher Hawkes hvordan han i 44% af sine patienter ikke eller kun lidet undersøgte sine neurologiske patienter, ofte patienter med søvnforstyrrelser, kramper, synkoper, TCI, demens og svimmelhed. Lederen havde titlen ”I’ve stopped examining patients” [Hawkes 2009]. Denne leder blev fulgt op af professor Charles Warlow, redaktøren af Practical Neurology, i en leder med titlen: ”Why I have not stopped examining patients” [Warlow 2010]. Han gør bl.a. opmærksom på at patienterne forventer at blive undersøgt. Campbell i ”Dejong’s The Neurological Examination” i 2013 opremser mange tilstande hvor sygehistorien ikke er tilstrækkelig til at stille en diagnose og hvor den neurologiske undersøgelse er essentiel for diagnosen [Campbell 2013]: »ALS, Parkinsons sygdom, progressiv supranukleær parese, myasteni, neuropsykologiske problemer, hyperkinesier, Borreliose med bilateral facialisparese, sarcoidose, neurooftalmologiske sygdomme etc.«

Campbell fortæller også, at han bruger den neurologiske undersøgelse til ”small talk” med patienter og herved for gode oplysninger om hvad det er for en, ofte interessant, person, han har over for sig. Her får man også et godt indtryk af den generelle kognitive funktion.