Undersøgelse
Der undersøges pupiller, øjenbevægelser og blikfunktion.
Pupiller
Ved inspektion af pupillerne findes disse vanligvis af ens størrelse (isokori), men hos op til 10-20% ses uens pupilstørrelse (anisokori).
Den direkte og indirekte (konsensuelle) lysrefleks undersøges ved belysning af henholdsvis højre og venstre øje. Belysning af det eksempelvis højre øje vil normal medføre kontraktion af begge pupiller (kontraktion af m. constrictor pupillae). Pupillerne vil via kranienerve III også trække sig sammen ved konvergensbevægelse af øjnene. Ved fysiologisk anisokori vil pupillerne reagere normal ved både belysning og konvergens.
Øjenbevægelser
Følgebevægelserne testes ved at bede patienten følge et objekt (finger), som føres i et dobbelt H. På denne måde kan enkelte de øjenmuskler isoleres. Der spørges til om patienten oplever horisontalt eller vertikalt dobbeltsyn.
Dobbeltsyn vil indtræde ved en ved en divergens af øjenakserne på mindre end 1/10 grad og kan ofte ikke erkendes af undersøgeren med det blotte øje. En god metode til at erkende diskrete forandringer i øjenakserne kan være at belyse begge øjne fra afstand og se på placeringen af lysrefleksen i øjnene. Læsion af de enkelte øjenmuskelnerves og dyskonjugerede øjenbevægelser beskrives i Øjenbevægelser. Det observeres om følgebevægelserne foregår glat eller hakkende (opbrudte øjenbevægelser – kan være normalt hos ældre) og om der indtræder nystagmus. Såfremt dette indtræder noteres retningen af denne (horisontal, vertikal, torsionel) og om retningen ændres med ændring af øjenbevægelsen (skift af retning over midtlinien = blikretningsnystagmus).
Sakkadebevægelser testes ved at bede patienten om at se på din næse og holde din tommelfinger ca 20 cm fra dit eget øre (henholdsvis højre og venstre) Bed patienten om så hurtigt som muligt at se på din finger ved kommandoen “finger” og din næse ved kommandoen “næse”. Der iagtages for igangsættelsen af sakkaden, hastigheden og evnen til at ramme måles. Der kan eksempelvis ses langsom initiering, hypometriske sakkader (undershooting) eller hypermetriske sakkader (overshooting).
Blikfunktion
Man siger til patienten: Se til højre, se til venstre, se opad, og se nedad. Undersøgelsen forudsætter selvfølgeligt at patienten kan forstår instruksen.
Hos nogen patienter ses lateral blikparese hvor øjnene ikke kan flyttes til en af siderne, eller vertikal blikparese hvor patienten ikke kan se opad eller nedad. Lateral blikparese ses akut i forløbet af apopleksia cerebri, hvor der kan være blikdeviation (patienten ser på sin læsion) og senere blikparese. Supranukleær vertikal blikparese ved progressiv supranukleær parese (PSP). Normale ældre personer kan have svært ved at se op fuldt ud, men kan altid se ned.
Anisokori
Hyppigste former for anisokori er udover fysiologisk: 1) læsion af kranienerve III (parasympatikus), 2) læsion af sympatikus (Horners syndrom) og 3) Adies toniske pupil.
Læsion af III (parasympatikus)
Ved læsion af parasympatikus til pupillen, vil innervationen af musculus contrictor pupillae forsvinde. Dette vil medføre en dilatation af pupillen via sympatikus (m. dilator pupillae). Pupillen vil ikke reagere på direkte eller indirekte belysning, da det efferente led i pågældende øjes lysrefleks er beskadiget. Dette er den ”typiske dilaterede lysstive pupil”. Dog vil den indirekte lysrefleks til det ikke afficerede øje være intakt. En læsion af parasympatikus til pupillen, vil som hovedregel ofte være associeret med en læsion af III . Da pupilkonstriktoriske fibre ligger overfladisk på III kranienerve vil første tegn på tryk på nerven kunne være en dilateret lysstiv pupil. Dette kan hos bevidstløse være første udtryk for kritisk øget intracerebralt tryk (begyndede inkarceration ved incisuren); og dette er grunden til observation af pupiller ved commotio cerebri og andre tilstande med obs. øget tryk intrakranielt.
Læsion af sympatikus (Horners syndrom)
De sympatiske fibre til øjet har deres oprindelse i hypothalamus og sendes via laterale del af hjernestammen ned til den intermediolaterale cellesøjle i rygmarven. Herfra sendes fibrene via plexus omkring carotis til øjets m. dilator pupillae, samt m. tarsalis superior i øvre øjenlåg. Sympatikus ses ofte læderet lateralt i hjernestammen (apopleksi fx Wallenbergs syndrom), ved lunge apex (Pancoast tumor), og ved carotis interna læsion (dissektion). Dette vil medføre en anisokori, hvor det afficere øje er miotisk, men lysreflekserne er normale fraset en mere langsom dilatation af afficerede pupil efter belysning. Anisokorien er ofte kun ganske diskret og ses bedst i dæmpet belysning. Grundet sympatikus innervationen af m. tarsalis superior indgår let ptose også i Horners syndrom.
Adies toniske pupil [Wilhelm 2011]
Dette er en dilateret og trægt reagerende tonisk pupil og dermed en differentialdiagnose til en parasympatikus læsion. Det skyldes formentlig en viral infektion i de postganglionære neuroner, hvorved pupillen er tonisk dilateret. Der ses ved denne tilstand såkaldt lys-nær dissociation, hvilket betyder at pupillen reagerer meget trægt på belysning, men har normal kontraktion ved konvergens. Adies toniske pupil kan være kombineret med universel eller lokaliseret arefleksi (Adies syndrom [Adie 1932]). Ved denne ensidige ”lysstive” pupil er patienten helt vågen uden tegn på øget intrakranielt tryk og Adies pupil er oftest et tilfældigt fund ved den neurologisk undersøgelse
Lys-nær dissociation
Lys-nær dissociation ses også ved andre tilstande herunder Parinaud syndrom (læsion af tectum mesencephali – her kombineret med retraktions og konvengens nystagmus og blikparese opad) og neurosyfilis (Argyll-Robertsons pupiller, der er 1-2 mm store, kantede med lys-nær dissociation [Campbell 2013]).
Enkeltlæsioner af III, IV og VI
Ved (intern vs ekstern læsion, se nedenfor) tryk på III vil der ofte samtidig være læsion af de parasympatiske fibre medførende en dilateret og lystiv pupil. De parasympatiske fibre ligger anatomisk overfladisk i nerven, og ved lokaliseret trykpåvirkning af denne (eksenpelvis ved aneurysme på a. cerebri posterior, eller carotistoppen) vil disse oftest blive afficeret først. Da III innerverer alle eksterne øjenmuskler fraset (m. obliquus sup. og m. rectus lateralis) vil øjet ved komplet parese af nerven (der er sjældnere end inkomplette pareser [Campbell 2013]) være drejet nedad og lateralt. Patienten vil ikke altid klage over dobbeltsyn, da III også innerverer m. levator palpebrae superioris og dermed medfører en svær ptose (ofte helt lukket øje). Dobbeltsynet vil dog erkendes straks når øjenlåget åbnes passivt. Oculomotorius parese kan også ses uden pupilinvolvering, her oftest som led i iskæmiske læsion af nerven ved for eksempel diabetes mellitus.
Læsion af kranienerve IV
Læsion af nervus trochlearis (IV) ses oftest som led i hovedtraume. Innervationen af m. obliquus sup. vil blive afficeret medførende en manglende evne til at kigge ned med det adducerede øje. Patienten vil ofte komme med en hovedhældning for at kompensere for det vertikale dobbeltsyn. Holdes hovedet i neutral stilling vil der strakt indtræde dobbeltsyn, som forværres ved hovedhældning til den raske side og forsvinder ved hovedhældning til den syge side (Bielshowskis manøvre).
Læsion af kranienerve VI
Læsion af nervus abducens (VI) vil medføre manglende innervation af m. rectus lateralis og derved horisontalt dobbeltsyn ved blik mod den afficerede side. Øjet kan grundet træk fra m. rectus medialis (III) være let adduceret. Inkomplet abducensparese er hyppig. Abducensparesen er som regel let genkendelig og kan optræde bilateralt ved forhøjet intrakranielt tryk. Bilateral abducensparese ses også ved Wernickes encephalopati og skal derfor behandles straks med i.v. thiamin (”indtil det modsatte er bevist”). Abducensparese ses hyppigt ved benign intrakraniel hypertension. Læsionen kan optræde ved læsioner i sinus carvernosus , eller i dennes væg (f.eks. Tolosa-Hunts syndrom).
Multiple læsioner
Ved læsion af flere nerver til øjenmusklerne bør forandringer i sinus cavernosus overvejes. Her kan sensibiliteten i nervus trigemunus øvre grene (V1 og V2) anvendes til lokalisationen, da disse trigeminusgrene ligger tæt associeret til øjenmuskelnerverne i sinus cavernosus.
Nogle differentialdiagnoser til læsion af kranienerver III, IV og VI
Ved påvirkning af øjenbevægelser eller f.eks. ptose bør man a være opmærksom på at sygdomme som f.eks. myastenia gravis kan simulere enhver øjenmuskelparese eller en kombination af disse (dog ikke dilateret pupil!). Der kan ligeledes være ptose i forskellig grad. Det er derfor altid vigtigt at udspørge om symptomer med dobbeltsyn og ptose kan udtrættes.
Ptose, oftest dobbeltsidig kan ligeledes ses ved myopatiske tilstande såsom dystrofia myotonica og mitokondriesygdomme. Bilateral ptose ved f.eks. dystrofia myotonica resulterer ofte i, at patienten sidder med hovedet bagoverbøjet, når han hentes i venteværelset.
Kronisk progessiv external oftalmoplegi er en samlebetegnelse for kroniske, bilateraterale, ikke smertende oftalmoplegier [Lee & Brazis 2002], blandt andet oculopharyngeal muskeldystrofi. Isoleret akut/subakut myopati/myosit i en øjenmuskel kan være smertefuld og resultere i dobbeltsyn [Fraser et al 2013].
Konjugerede øjenbevægelser
Intranukleær oftalmoplegi
En meget hyppig læsion er affektion forbindelsen mellem abducenskernen og oculomotorius kernen. Denne varetages af fasciculus longitudinalis medialis, som ved horisontale øjenbevægelser (forbinder VI (m. rectus lateralis) med III (modsidige m rectus medialis). En læsion af denne forbindelse vil medføre at der ved blik til siden vil være manglende adduktion af øjet på den afficerede side og indtræde en kompensatorisk grov nystagmus på den ikke afficerede side. Dette kaldes en intranukleær opthalmoplegi (INO), og ses ofte som led i demyeliniserende lidelse. En bilateral INO anses næsten patognomisk for MS.
Blikdeviation og blikparese
Læsion af de kortikale blikcentre vil medføre blikdeviation og/eller en blikparese og ses ofte ved større infarkter og epilepsi. Man kan anse det frontale øjefelt som havende tonisk aktivitet. Ved læsion af området mistes denne tonus fra den afficerede side og den raske hemisfære vil ”presse” øjnene over mod læsionen, medførende en blikdeviation mod den syge side. Dette plejer at svinde indenfor 1-2 uger og kan afløses af blikparese væk fra fokus. Ved fokalt epileptisk anfald i området vil tonus på den afficerede side derimod “presse” øjnene over mod den raske side medførende en blikdeviation væk fra læsionen.
Blikdeviation ved akut apopleksia cerebri med hemiparese : pt. ser bort fra hemiparesen (”og på sin læsion”). Ved apopleksia cerebri. i pons kan pt. se på hemiparesen. Læsion af det pontine blikcenter vil medføre en blikparese mod den afficerede side. Dette kan være kombineret med en modsidig INO og kaldes da one and a half syndrome.
Supra- vs infranukleær
Når man finder en blikparesen er det altid en god ide at undersøge som paresen er infranukleær eller supranukleær idet nogle degenerative sygdomme fx progressiv supranukleær parese (PSP) medfører en udelukkende supranukleær øjenmuskelaffektion. Dette kan gøres ved at bede patienten fokusere på din næse og herefter bevæge patients hoved passivt i den afficerede retning. Såfremt blikparesen kun er tilstede når patienten følger din finger, men normaliseres ved ovenstående undersøgelse (udløses af vestibulo-okulære refleks) betegnes paresen som supranukleær.
Nystagmus
En speciel form for udtalt nystagmus ses ved cerebellare lidelser. Se video for neden. Patienten har en uklassificerbar familiær cerebellar degeneration. Broderen til patienten har samme symptomatologi i sværere grad.
Sakkadebevægelser
Det observeres hvor hurtigt sakkaden kan initieres. Om den rammer målet (tommelfingeren) eller er for kort (hypometrisk) eller lang (hypermetrisk). Forandringer i sakkader ses ved en lang række degenerative sygdomme [Willard 2014] f.eks. Parkinsons sygdom, hvor sakkaderne kan være hypometriske og akinetisk. Patienter med ocular motor apraksi kan ofte ikke initiere sakkadebevægelser af øjnene. Betydeligt ”overshoot” kan være en et udtryk for dysmetri, et cerebellart tegn [Willard 2014].
Referencer
Campbell WW. DeJong’s The neurologic Examination. Seventh Edition. Wolters Kluwer; Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2013:1-818.
Fraser CL, Skalicky SE, Gurbaxani A, McCluskey P. Ocular myositis. Curr Allergy Asthma Rep 2013; 13(3): 315-321.
Lee AG, Brazis PW. Chronic progressive external ophtalmoplegia. Curr Neurol Neurosci Rep 2002; 2(5): 413-417.
Wilhelm H. Disorders of the pupils. Handb Clin Neurol 2011; 102: 427-466.
Willard A, Lueck CJ. Ocular motor disorders. Curr Opin Neurol 2014; 27: 75-82.