Lysrefleksens afferente led er nervus opticus (I), mens det efferente led er nervus oculomotorius (III).
Hyppigste former for anisokori er udover fysiologisk: 1) læsion af kranienerve III (parasympatikus), 2) læsion af sympatikus (Horners syndrom) og 3) Adies toniske pupil.
Læsion af III (parasympatikus)
Ved læsion af parasympatikus til pupillen, vil innervationen af musculus contrictor pupillae forsvinde. Dette vil medføre en dilatation af pupillen via sympatikus (m. dilator pupillae). Pupillen vil ikke reagere på direkte eller indirekte belysning, da det efferente led i pågældende øjes lysrefleks er beskadiget. Dette er den ”typiske dilaterede lysstive pupil”. Dog vil den indirekte lysrefleks til det ikke afficerede øje være intakt. En læsion af parasympatikus til pupillen, vil som hovedregel ofte være associeret med en læsion af III . Da pupilkonstriktoriske fibre ligger overfladisk på III kranienerve vil første tegn på tryk på nerven kunne være en dilateret lysstiv pupil. Dette kan hos bevidstløse være første udtryk for kritisk øget intracerebralt tryk (begyndede inkarceration ved incisuren); og dette er grunden til observation af pupiller ved commotio cerebri og andre tilstande med obs. øget tryk intrakranielt.
Læsion af sympatikus (Horners syndrom)
De sympatiske fibre til øjet har deres oprindelse i hypothalamus og sendes via laterale del af hjernestammen ned til den intermediolaterale cellesøjle i rygmarven. Herfra sendes fibrene via plexus omkring carotis til øjets m. dilator pupillae, samt m. tarsalis superior i øvre øjenlåg. Sympatikus ses ofte læderet lateralt i hjernestammen (apopleksi fx Wallenbergs syndrom), ved lunge apex (Pancoast tumor), og ved carotis interna læsion (dissektion). Dette vil medføre en anisokori, hvor det afficere øje er miotisk, men lysreflekserne er normale fraset en mere langsom dilatation af afficerede pupil efter belysning. Anisokorien er ofte kun ganske diskret og ses bedst i dæmpet belysning. Grundet sympatikus innervationen af m. tarsalis superior indgår let ptose også i Horners syndrom.
Adies toniske pupil [Wilhelm 2011]
Dette er en dilateret og trægt reagerende tonisk pupil og dermed en differentialdiagnose til en parasympatikus læsion. Det skyldes formentlig en viral infektion i de postganglionære neuroner, hvorved pupillen er tonisk dilateret. Der ses ved denne tilstand såkaldt lys-nær dissociation, hvilket betyder at pupillen reagerer meget trægt på belysning, men har normal kontraktion ved konvergens. Adies toniske pupil kan være kombineret med universel eller lokaliseret arefleksi (Adies syndrom [Adie 1932]). Ved denne ensidige ”lysstive” pupil er patienten helt vågen uden tegn på øget intrakranielt tryk og Adies pupil er oftest et tilfældigt fund ved den neurologisk undersøgelse
Lys-nær dissociation
Lys-nær dissociation ses også ved andre tilstande herunder Parinaud syndrom (læsion af tectum mesencephali – her kombineret med retraktions og konvengens nystagmus og blikparese opad) og neurosyfilis (Argyll-Robertsons pupiller, der er 1-2 mm store, kantede med lys-nær dissociation [Campbell 2013]).