KLINISK UNDERSØGELSE

Angiv orienteringsgrad (dikter/skriv ikke: orienteret i tid, sted og egne data): Orienteret i hospital (evt.klinik), ugedag, dato, år, CPR-nummer, alder, fødselsdag. Alder på børn/børnebørn. Statsministers navn? Dronningens navn? Prøv om patienten kan huske 6 tal forfra (”immediate memory”).

Forevis patienten 3 genstande og bed patienten huske dem: Test at dette er tilfældet 2 min senere (”remote memory”).

Bed patienten trække 7 fra hundrede og videre ned, idet der hver gang skal subtraheres med 7.

Flydende eller ikke-flydende sprogforstyrrelse? Korrekte/ikke-korrekte ord? Ord-nydannelser?

Forståelsesfunktion: Forstår pt. de instruktioner der gives i forbindelse med den neurologiske undersøgelse? Kan også testes med instruksen: sæt venstre pegefinger på hø. øre (tre-leddet instruks). Benævnelse af foreviste genstande eller udpegede genstande i lokalet. Læseevne kan f.eks. testes ved at lade pt. læse op af ugeblad eller avis, o.l. Hånddominans kan angives af pt. eller pårørende.

Undersøges ikke rutinemæssigt, men bør undersøges ved hovedtraumer (læsion af filae olfactoriae ved lamina cribrosa). Lugtesansen undersøges med duft af kaffe eller lavendel i et næsebor af gangen.

Der undersøges visus, synsfelt og direkte oftalmoskopi.

Visus
Visus undersøges enten med Snellens tavle eller ved fingertælling for hånd i én meters afstand. Test et øje ad gangen og spørg til synssløring eller blinde pletter i synsfeltet (skotomer). Visus testes med korrektion i form af briller eller kontaktlinser. Bedside kan anvendes læsning af skrift i avis eller lignende.

Synsfelt
Synsfeltet testes i rutineundersøgelsen for begge øjne på én gang. Sæt/stil dig overfor patienten med en afstand på ca 50 cm og bed patienten fiksere din næse. Der stimuleres først i øvre og dernæst i nedre del af synfeltet lateralt. Herefter simultant med fingerbevægelser til begge sider. Bed patienten fortælle hvornår du bevæger dine fingre. Hvis patienten kan opfatte simultanstimulation er der hverken hemi- eller kvadrantanopsi eller inattension.

Direkte oftalmoskopi
Ved inspektion af patients højre øje, holder man oftalmoskopet i højre hånd og tæt foran eget højre øje. Med venstre hånd kan man støtte patientens pande og samtidig få fornemmelse af afstanden til patienten. Oftalmoskopet holdes lodret med fingeren på linsevælgeren, der som udgangspunkt indstilles på patientens brillestyrke. På ca. 30 cm’s afstand inspiceres den røde refleks, som kan være fraværende ved tilstande som amotio eller tæt katarakt. Herefter nærmer man sig patienten, indtil man identificerer de retinale kar. Ved at dreje på linsevælgeren, stilles skarpt. Man kan nu følge karrene ind mod papillen, som inspiceres for tegn på ødem (udhvisket kant). Herefter vandrer man langs de store kar og inspicerer disse. Sluttelig beder man patienten om at kigge direkte ind i lyset, hvorved fovea inspiceres. Der ses efter papilødem.

Der undersøges pupiller, øjenbevægelser og blikfunktion.

Pupiller
Ved inspektion af pupillerne findes disse vanligvis af ens størrelse (isokori), men hos op til 10-20% ses uens pupilstørrelse (anisokori

Den direkte og indirekte (konsensuelle) lysrefleks undersøges ved belysning af henholdsvis højre og venstre øje. Belysning af det eksempelvis højre øje vil normal medføre kontraktion af begge pupiller (kontraktion af m. constrictor pupillae). Pupillerne vil via kranienerve III også trække sig sammen ved konvergensbevægelse af øjnene. Ved fysiologisk anisokori vil pupillerne reagere normal ved både belysning og konvergens.

Øjenbevægelser
Følgebevægelserne testes ved at bede patienten følge et objekt (finger), som føres i et dobbelt H. På denne måde kan enkelte de øjenmuskler isoleres. Der spørges til om patienten oplever horisontalt eller vertikalt dobbeltsyn. Dobbeltsyn vil indtræde ved en ved en divergens af øjenakserne på mindre end 1/10 grad og kan ofte ikke erkendes af undersøgeren med det blotte øje. En god metode til at erkende diskrete forandringer i øjenakserne kan være at belyse begge øjne fra afstand og se på placeringen af lysrefleksen i øjnene. Læsion af de enkelte øjenmuskelnerves og dyskonjugerede øjenbevægelser beskrives i Øjenbevægelser. Det observeres om følgebevægelserne foregår glat eller hakkende (opbrudte øjenbevægelser – kan være normalt hos ældre) og om der indtræder nystagmus. Såfremt dette indtræder noteres retningen af denne (horisontal, vertikal, torsionel) og om retningen ændres med ændring af øjenbevægelsen (skift af retning over midtlinien = blikretningsnystagmus).

Sakkadebevægelser testes ved at bede patienten om at se på din næse og holde din tommelfinger ca 20 cm fra dit eget øre (henholdsvis højre og venstre) Bed patienten om så hurtigt som muligt at se på din finger ved kommandoen “finger” og din næse ved kommandoen “næse”. Der iagtages for igangsættelsen af sakkaden, hastigheden og evnen til at ramme måles. Der kan eksempelvis ses langsom initiering, hypometriske sakkader (undershooting) eller hypermetriske sakkader (overshooting).

Undersøgelse for blikfunktion
Man siger til patienten: Se til højre, se til venstre, se opad, og se nedad. Undersøgelsen forudsætter selvfølgeligt at patienten kan forstår instruksen.

Hos nogen patienter ses lateral blikparese hvor øjnene ikke kan flyttes til en af siderne, eller vertikal blikparese hvor patienten ikke kan se opad eller nedad. Lateral blikparese ses akut i forløbet af apopleksia cerebri, hvor der kan være blikdeviation (patienten ser på sin læsion) og senere blikparese. Supranukleær vertikal blikparese ved progressiv supranukleær parese (PSP). Normale ældre personer kan have svært ved at se op fuldt ud, men kan altid se ned.

Sensibiliteten i alle tre grene vurderes med henholdsvis let berøring og stik samt evt. med termosans. Ved mistanke om motorisk trigeminusaffektion vurderes kæbedeviation ved mundåbning og kraften i tyggemuskler ved sammenbid (overvejende en test for m. temporalis).

M. orbicularis oculi vurderes ved at bede pt. knibe øjnene maksimalt sammen og så forsøge at åbne dem mod modstand. Det kan man normalt ikke, heller ikke hos en ældre kooperende patient. M.orbicularis oris undersøges ved at bede pt. vise tænder og ved at vurdere kraften i de oppustede kinder og kraften ved maksimalt sammenknipning af læberne.

Hørelsen screenes med fingerknips i ½ meters afstand. Nystagmus vurderes i nulstillingen og ved blik opad og nedad og til siderne. Benævnes efter hurtige fase. Ved ekstremt sideblik kan ses fysiologisk nystagmus, der oftest vil være symmetrisk.

Vurderes ved ganesejlsfunktionen og talen (mange motoriske funktioner innerveres af både IX og X). En ensidig parese gør at uvula trækkes mod den raske side når patienten intonerer A. Talen vurderes. Åbent snøvl ved insufficient ganesejl. Ensidig n. recurrenceparese giver hæshed. Dysartri og dysartri kan ses som led i pseudobulbær parese. Ensidig ganesejlparese kan ses ved processer på basis kranii og fex lateralt medullært infarkt (Wallenbergs syndrom). Den klinisk vigtigste isolerede læsion af N.IX er ”tic douloureux of the ninth nerve” (glossopharyngeal neuralgi) med halsidige stærke smerter i halsen eller tonsillejet.

Trapeziusfunktionen testes ved at pt. fører skuldrene op til ørene og holder dem der mod modstand. Ved test af m. sternocleidomastoideus drejes hovedet mod en af siderne of holder der mod modstand. Pres af hovedet fremad i liggende eller siddende stilling tester m.sternocleidomastoideus bilateralt.

Der ses efter atrofi og og fascikulationer/fibrillationer medens tungen ligger i mundhulen. Det observeres om tungen devierer når den rækkes frem. Kraften i tungen undersøges ved at presse lateralt mod en spatel placeret ved tungeranden; evt. ved kraft af ”bolsje i kinden”. Motiliteten vurderes ved at bede patienten flytte tungen hurtigt fra side til side in mundvigene.

De enkelte tungelyde kan testes ved at bede patienten sige ”TaTaTa” (forreste del), ”DaDaDa” (midterste del) og ”KaKaKa” bageste del). Tungedeviation mod hemiparesen ses i den akutte fase af apopleksia cerebri, men den svinder ret hurtigt spontant. Ved perifere eller nukleære læsioner af nerven ses mere persisterende deviation til den paretiske side.

Det er essentielt at man får afklædt sin patient ved denne undersøgelse. Man kan med fordel gøre dette trinvist for at mindske ubehagen for patienten.

Inspektion af muskelkonturerne eller muskelfylde mellem fx knogler i hånd. Overarms-, lår- og crusmuskulatur egner sig til omfangsmåling med målebånd for at vurdere og objektivisere fundene.

Samtidigt med vurdering af muskeltrofikken inspiceres musklerne for fascikulationer (uregelmæssige kontraktioner i skiftende små dele af musklen uden bevægelser af led).

Fascikulationer uden atrofi eller kraftnedsættelse er som regel benigne.

Tonus vurderes ved modstanden mod passive bevægelser af led i over- og underekstremitet.

For overekstremiteten gøres dette lettest ved at holden patienten i hånden og bevæge albueleddet med fleksion og ekstension og underarmen med pronation og suppination.

For underekstremiteten kan med fordel holdes i knæhasen og løftes hurtigt i knæet med patienten liggende på ryggen.

Spasticitet
Spasticitet i overekstremiteten mærkes som tonusøgning (catch) med øgning af hastigheden i de passive bevægelser. Dette mærkes lettest ved suppination. I underekstremiteten vil man med knæløft se at hælen bliver ”hængende oppe” som udtryk for catch. Man kan også ”rulle ben” for at undersøge for spastisitet i låret adduktorer. Fornem modstand mod rulningen og se på foden bevægehastighed fra side til side.

Rigiditet
Rigiditet er konstant tonusøgning i hele bevægelsen (albue, håndled, knæled). Kan i lette tilfælde med fordel undersøges med en roterende bevægelse i håndled. Kan undersøges over albue. Ofte øges rigiditet noget (nogle gange betydeligt) ved store malende bevægelser af den modsidige arm [Kondziella & Waldemar 2013e]. Tandhjulpsrigiditet giver en karakteristisk rykvis fornemmelse af øget tonus (tandhjulsrigiditet er betinget af øget fysiologisk tremor tremor [Lance & McLeod 1981]), men blyrørsrigiditen mærkes som en jævn øget muskeltonus uafhængig af hastigheden. Rigiditeten i underekstremiteten undersøges bedst over knæleddet.

Hypotoni
Hypotoni viser sig som nedsat modstand ved passive bevægelse. Ofte kan man således ”daske” en ekstremitet.

Muskeltestning kan udføres på 2 principielt forskellige måder.

1. Man lader patienten udføre en bevægelse fuldt ud, og undersøgeren forsøger derefter af ændre stillingen ved at lægge kraft i og modvirke den stilling der er indtaget. I albuer og knæ bør kraften for ekstension testes ved 90 grader.
2. Man lader patienten udføre en bevægelse og tester muskelkraften under denne.

Det angives med rette, at metode 1 er den mest forståelige og reproducerbare; men at metode 2 i nogle tilfælde kan afsløre meget lette pareser som sideforskelle.

Gradering af muskelkraften ved metode 1
0: Ingen synlig kontraktion i musklen.
1: Synlig kontraktion i musklen.
2: Bevægelsen udføres fuldt ud med tyngden elimineret.
3: Bevægelsen udføres fuldt ud mod tyngden.
4: Stillingen fastholdes med 50 % af normal kraft.
4+: Stillingen fastholdes med 75 % af normal kraft.
5: Stillingen fastholdes med normal kraft.

Ved bedømmelsen af hvad der skønnes at være normal kraft, bør der tages hensyn til alder, køn og generel muskelfylde.

Er der kraftnedsættelse, bør det bemærkes om fordelingen er supra- eller infranukleær.

Kraftundersøgelse i overekstremiteten
Skulderabduktion (m. deltoideus, n. axillaris, C5-C6). Armene abduceres til 90º og undersøgeren forsøgere at presse armene ned.

Albuefleksion (m.biceps brachii, n.musculocutaneous, C5-C6). Hånden skal være i supination. Patienten flekterer fuldt ud op skal fastholde denne stilling eller patienten skal fastholde 90º fleksion i albuen. M.biceps brachii er håndens kraftigste supinator-muskel og ved svær påvirkning af musklen kan også supinationen i hånden være nedsat.

Albueekstension (m. triceps, n. radialis , C6-C8). Patienten opfordres til at fastholde en 90º fleksion i albue medens undersøgeren forsøger at flektere albuen. Samtidig fikserer undersøgeren overarmen med den anden hånd.

Dorsalfleksion af håndled (mm.extensor carpi ulnaris og carpi radialis longus og brevis, m. extensor digitorum communis, n. radialis, C6-C8). Armen understøttes, hånden proneres og extenderes fuldt ud. Undersøgeren forsøger at flektere håndledet. Dette er håndens funktionsstilling og dorsalfleksionskraften er forbavsende stærkt hos langt de fleste personer.

Fingerspredning (mm. interossei dorsales, n. ulnaris, C8-Th1). De strakte 2.-5. fingre abduceres af patienten og undersøgeren søger at samle fingrene. Ved drophånd skal hånden bringes i funktionsstillingen før fx fingerspredning testes.

Strakt-arm test. Undersøgelse for pronationstendens/strak-arm-test udføres med arm og hånd strakt horisontalt frem med hænderne i supination. Pt. har lukkede øjne og der vurderes i første omgang over mindst 30 sekunder om en af hænderne pronerer og/eller synker ned. Det bemærkes yderligere om armene “driver” fra deres udgangspunkt.

På dette tidspunkt kan med fordel udføres Stewart-Holmes’ test.

Kraftundersøgelse i underekstremiteten
Hoftefleksionen (m.iliopsoas, n. femoralis. L1-L4). I siddende eller liggende stilling flekteres maksimalt i hoften, og undersøgeren søger at modvirke dette. Ofte er den sidende stilling lettest at undersøge hoftefleksion, specielt hvis man ønsker at påvise en let supranukleær parese i benet.

Hofteekstensionen (m.gluteus maximus, N. gluteus inferior, L5-S2). Hofteekstensionen kan undersøges i bugleje, hvor patienten ekstenderer i hoften med flekteret knæ. Undersøgeren forsøger at presse låret ned og vurderer kraften. Samtidigt palperes og inspiceres m.gluteus maximus.

Hofteabduktion (m.gluteus medius, n.gluteus superior, L5). kan undersøges i sideleje hvor benet abduceres maksimalt og undersøgeren forsøger at modvirke dette og vurderer kraften.

Ekstension i knæ (m.quadriceps femoris, n. femoralis, L2-L4). Patienten fastholder maksimal fleksion i knæet i siddende eller liggende stilling mod undersøgerens modstand.

Fleksion i knæet (mm. biceps femoris, semi- og semitendinosus, n. ischiadicus , L4-S2). Som flexore benet er knæfleksorerne ofte paretiske ved supranukleær parese. N. ischiadicus kan læderes ved plexus lumboscralis affektion, ved traumer, ved indsættelse af hofteproteser, og meget sjældent kan der udvikles et schwannom i nerven.

Dorsalfleksion i fodleddet (m. tibialis anterior, n. peroneus profondus, L5-S1). Patienten kan undersøges på lejet med maximal dorsalfleksion i fodled(om muligt), men undersøges generelt bedst ved at vurdere hælgang.

Plantarfleksion i fodleddet (mm. gastrocnemius og soleus, n. tibialis, S1-S2). Er blandt de legemets stærkeste muskler og undersøges bedst i stående stilling: kan patienten gå på tæer eller stå på tæer? -på et ben? Kan i liggende stilling vurderes ved at patienten skal fastholde maksimal planta.

Brachioradialisrefleksen eller radiusrefleksen (n. radialis, n. musculocutaneus, n. medianus, C5-C6 og C7-Th1)
Undersøges bedst i siddende stilling hvor håndleddene hviler på femora og underarmene holdes midt mellem pronation og supination. Undersøges patienten i liggende stilling, flekteres armen 90º i albuen og underarmen støttes op mod lænden og vil da naturligt være midt mellem supination og pronation. Der slås kraftigt på undersøgerens II eller III finger placeret som pelotte på distale del af radius over brachioradialissenen. Der bemærkes kontraktion af mm.brachioradialis og biceps, fleksion i albuen og eventuel fleksion af fingre.

Bicepsrefleksen (n. musculocutaneous; C5-C6)
Albuen placeres halvflekteret og underarmen sættes midt mellem pronation og supination, og en finger (tommel eller pegefinger) presses let mod bicepssenen. Der slås på fingeren og kontraktion af bicepsmusklen og fleksion af albuen observeres. Man ser efter sideforskel, symmetriske reflekser, ensidigt manglende eller svækket refleks (fex C5 prolaps) eller bilateral manglende reflekser (akut polyneuropati ). Hvis man ikke kan fremkalde bicepsreflekser i siddende stilling, skal man prøve i liggende stilling. Evt. må man bruge reinforcement som hurtigt kraftigt sammenbid.

Patellarrefleksen (m. quadriceps femoris, n.femoralis; L3-L4)
Refleksen undersøges bedst siddende med benene hængende udover kanten af lejet , evt. med let (ca. 30 grader) flekterede knæ i liggende stilling. Hvis reflekserne på de 2 sider skal sammenlignes kan man løfte knæene og samtidigt med venstre arm og slå reflekserne med højre hånd. Senen under patella anslås uden (eller med) finger som pelotte. Der ses ekstension i knæleddet evt. kun kontraktion af m. quadriceps. Undersøgelse for udvidet refleksogen zone udføres ved at perkutere med reflekshammeren på tibia fra proksimalt til distalt.

Achillesrefleksen (m. triceps sure, n.tibilalis; S1-S2)
Refleksen undersøges ved slags på Achillessenen efter at fodleddet passivt af undersøgeren er bragt i 90 grader fleksion. Benet kan fx hænge udover kanten på lejet. I liggende stilling anbringes det flekterede ben ud til siden og fodleddet flekteres til 90º. Der slås på senen og evt. plantarfleksion-udslag vurderes. Hvis man ikke kan udløse Achillesrefleksen, bør man forsøge under helt optimale forhold, før den bedømmes som manglende.

Undersøgeren dorsalflekterer foden hurtigt og beholder presset mod fodballen. Dette kan udløse gentagne kontraktioner af gastrocnemius så længe presset opretholdes. Et par ekstraslag ved denne undersøgelse kan være indenfor det normale. Genuin fodklonus er et sikkert tegn på pyramidebane- påvirkning af det motoriske system i underekstremiteterne.

Plantarresponset udløses ved at man langsomt helt bagfra stimulerer først laterale del at fodsålen og evt. ind medialt over forreste fodballe med en stump genstand f.eks. en vatpind.

Man observerer den første bevægelse i storetåens grundled. Plantarresponset kan have 3 udfald:

1. Flexor – det normale.
2. Intet respons – kan være patologisk hvis responset på den anden side er flexor.
3. Extensivt – Babinski-response, hvor det drejer sig om en relativ langsom (ligesom sej) dorsalfleksion af storetåen.

Som alternativ til plantarresponse-undersøgelsen hos meget kildne patienter eller patienter med kraftig afværgen ved plantar-stimulation kan Chaddocks refleks bruges.

Anvend en vattot (alternativ kan være en pensel eller en vatpind) med hvilket huden berøres let. Bed patienten lukke øjnene og angive om han/hun kan føle noget, alternativt om følelsen på de 2 stimulerede steder er ens (hvis man spørger efter forskel på de 2 steder risikerer man at få for mange svar om ”mindre forskelle”.). Sammenlign de to sider eller 2 områder med forskellig følelse.

Afgrænsning af sensorisk grænse ved defekter: Begynd fra område med nedsat følesans til normalt.

Anvend sikkerhedsnål, knappenål eller nipsenål (optimalt). Herefter som for berøringssans.

Note: Det er vigtigt for at aktivere smertefibre, at stimulus opfattes som let smerte, og her vil den knækkede vatpind med en spids meget sjældent opfattes som stik, men nok som prik. Den meget udbredte brug af en knækket vatpind kan således ikke anbefales. Hvis man ikke ønsker at bruge en engangsnål kan undersøgelse af termosans bruges som alternativ, da termosansen også ledes af de små nervefibre. Ved brug af en skarp nål (kan teoretisk overføre blodbårne sygdomme som f.eks. HIV) må nålen kun benyttes én gang.

Som stimulus kan anvendes svingningselementerne på en vibrationsstemmegaffel. Svingningselementer vil altid være lidt kolde, men hold om sommeren evt. stemmegaflen under den kolde hane i 10 sek.

Huden berøres med svingningselementet og patienten angiver om det er koldt (evt. varmt) og om den føles ens ved placeringer forskellige steder på legemet.

Anvend en stemmegaffel (128 Hz). Demonstrer testen og bed patienten om at lukke øjnene. Placer den anslåede stemmegaffel på distale knogleprominenser, først fingerspidser og spidsen af storetæer. Ved manglende opfattelse af vibration her placeres stemmegaflen mere proksimalt: mediale malleol, tuberositas tibiae, spina iliaca anterior superior på bækkenet og håndled eller albueled på armen. Bed patienten angive hvornår stemmegaflen holder op med at vibrere. Du bør stoppe vibrationerne på forskellige tidspunkter efter påsætning.

Demonstrer små bevægelser i leddene for patienten, og forklar at det er bevægeretningen, der skal testes. Hold distale phalanx på en finger eller storetåen imellem din tommel og pegefinger. Bevæg finger- eller tåstykket op/ned med små udslag. Bed patienten angive bevægeretningen. Gentag testen med lukkede øjnene og lad patienten anføre bevægeretningen og ikke om den distale phalanx er opad eller nedad.

Nedsat/ophævet stillings/positionssans resulterer i sensorisk ataksi ved fingernæse og hæl- knæ-skinnebens- forsøg. Hvis positionssansen er defekt i underekstremiteterne (læsion af bagstrenge eller svær påvirkning af perifere nerver) er patienten ikke i stand til at holde balancen med lukkede øjne (patienten falder ved Rombergs test). Ved strakt arm test (bedst med hænder proneret) kan der ved nedsat stillingsans ses uroligt fingerspil (pseudoathetose).

Efter strakt-arm-test udføres finger-næse-forsøg (FNF) med lukkede øjne idet.hånden først føres ud til siden. Patienten sætter hurtigt pegefinger på næsetippen på kommando. En del patienter. bruger I eller III finger, selv når man beder om II finger. Dette er indenfor det normale.

FNF kan være paretisk (betinget af oftest supranukleær parese i overekstremiteten), ataktisk (ved cerebellar læsion) eller med terminal forbipegning (dysmertri, ved manglende propioception). Kan også være akinetisk ved Parkinson.

FNF kan nogle gange med fordel ”skærpes” som finger-næse-finger-forsøg (FNFF): alternativ finger på egen næse og på undersøgerens pegefinger, der bevæges rundt i rummet (selvfølgeligt med åbne øjne). Enten langsomt eller hurtigt.

Testes med hurtigt alternerende bevægelser i hænderne fex slag med hø. hånd alternerende i supination og pronation mod ve.håndryg og vise versa. Man kan også hurtigt veksle mellem supination og pronation af hånden eller åbne/lukke hånden hurtigt (NB. Man bør ikke gøre dette samtidigt på de 2 hænder, da den langsomste hånd så vil bestemme hastigheden). Normalt har den dominante hånd den hurtigste hastighed af alternerende bevægelser.

Nedsat diadokokinese set ved pareser, Parkinsons sygdom og lidelser i cerebellum. I de fleste tilfælde er benævnelsen alternerende bevægelser et bedre udtryk.

Hæl-knæ-skinnebensforsøg kan startes på 2 måder:

1. Hælen føres fra underlaget præcist til knæeta og køres langs med forsiden af skinnebenet ned til foden.
2. Hælen placeres 45 grader over underlaget hvorfra den placeres præcist på knæeta og føres ned langs skinnebenet.(den sidste modifikation er den bedste).

Hvis der er problemet med dette kan man for en sikkerheds skyld selv føre hæl til knæ for at sikre sig at patienten forstår hvad der bør gøres.

Abnormt HKSF: Paretisk føring af fod ses ved supra- eller infranukleær parese medens ataktisk føring af hæl/fod kan skyldes cerebellar affektion (fex. arvelige cerebellospinale lidelser, bla Friderich ataksi, , eller alkoholbetinget cerebellar atrofib) eller sensorisk ataksi pga nedsat propioception ved svær polyneuropat, gangionitis ved paraneoplasi eller bagstrengsdegeneration.

Koordinationen i ben og fod kan også undersøges ved at bede patienten om at tegne et 3-tal i luften med foden.

Fødderne kan bevæges hurtigt nedad/opad i fodleddet mod undersøgerens hænder hos den liggende patient. Hos den siddende patient kan alternerende bevægelse i fodleddet vurderes ved hyppig ”fod-tapping” mod underlaget., En nedsat hastighed på den ene side skyldes oftest en let supranukleær parese , med kan også ses ved hemiparkison. Sensibilitetsundersøgelse er ofte svær at gennemføre og kræver en koopererende og udhvilet patient samt en dedikeret undersøger. Ved alle undersøgelser har patienten lukkede øjne. Såfremt patienten ikke har sensoriske klager er den sensoriske undersøgelse hurtigt overstået. Der testes for vibration og positionssans sv.t. fingre og tæer. Berøringssans og smertesans vurderes sv.t. ansigt, trunkus og ekstremiteter. Der foretages sammenligning af højre og venstre side af krop og/eller ekstremiteter (evt. distalt versus proksimalt i ekstremiteter).

Bed patienten om at gå almindeligt frem og tilbage. Observer nedenstående:

• Er gangen ubesværet og regelmæssig?
• Hvordan er skridt-længde, bredde imellem fødder og medsving af arme?
• Hvordan drejer pt. sig rundt og kræver det mange skridt?
• Er der faldtendens og i så fald, i hvilken retning?

Bed patienten om at gå på tæer og hæle. Således testes kraften over fodled bedre end på lejet (og der er ingen grund til at undersøge kraft over fodled på lejet, hvis hæl- og tågang er normal).

Bed patienten om at gå linjegang, hvor hæl rører tå (suppler evt. med øjne lukkede). Dette vil tydeliggøre en mindre ustabilitet.