PLANTARRESPONS

Den engelske, pensionerede pædiater PHW Rayner, der i mere end 20 år havde haft Parkinson og sidst cervikal spinal-stenose , skrev i 1997 i et ”letter to the Editor of BMJ”:

Letter to the Editor of BMJ concerning the Babinski response
»The demonstration of the Babinski response is the most excruciatingly uncomfortable physical examination I know. Students, house physicians, registrars, research fellows, neurologists, and neurosurgeons alike cannot resist the masochistic urge to elicit a response, even when they know that it has been strongly positive for years.« [Rayner 1997].

Undersøgelse for Babinski refleksen er uden tvivl den hyppigst udførte undersøgelse i neurologien, og også den mest berømte; men hvordan oplever patienterne denne strygning under fodsålerne med en oftest lidt skarp genstand? Mange patienter accepterer et vist, men begrænset ubehag ved plantarstimulationen, medens nogle finder at undersøgelsen er ekstremt ubehagelig. Man bør derfor undersøge plantarresponset med korrekt teknik og så skånsomt som muligt.

Undersøgelse
Plantarresponset udløses ved at man langsomt helt bagfra stimulerer først laterale del af fodsålen og evt. ind medialt over forreste fodballe med en stump genstand fx en vatpind.

Det, som man observerer, er den første bevægelse i storetåens grundled. Plantarresponset kan have 3 udfald:

1. 1. Flexor (det normale).
   2. Intet respons (kan være patologisk hvis responset på den anden side er flexor).
   3. Extensivt (Babinski-response). Det drejer sig om en relativ langsom (ligesom sej) dorsalfleksion af storetåen.

Campbell anfører i standardværket “DeJong’s the Neurological Examination” de mest almindelig fejl ved undersøgelsen af plantarresponset som:

»The most common mistakes are insufficient firm stimulation, placement of the stimulus too medially, and moving the stimulus too quickly so that the response does not have time to develop.« [Campbell 2013]

Efter vor erfaring er det ofte en for let og for hurtig stimulation, der resulterer i manglende response.

Der er ingen grund til at se efter spredning af de andre tæer (”l’abduction des orteils [Babinski 1903], ”the fan sign” [Boers 2014]), der nogle gange sammen med ekstension af storetåen angives at udgøre ”den klassiske Babinskirefleks” [Paulson et 2011], da observationen af dette ikke bidrager med yderligere udover bevægelsen af storetåen og flytter focus bort fra denne [Patten 2004]. Campbell er af den same mening og udtrykker det således:

»The only movements of significance are those of the great toe. Fanning of the lateral toes without an abnormal movement of the great toe is seldom of any clinical significance, and an absence of fanning does not negate the significance of great toe extension.« [Campbell 2013].

Endvidere angives det af Boers i en historisk oversigt over refleksundersøgelser fra 2014:

»Babinski never stated that great toe extension AND the fan sign were required for a valid Babinski sign.« [Boers 2014].

Stimulationen af fodsålen kan som nævnt ovenfor være ubehagelig og af hensyn til patienten er det derfor vigtigt at stoppe med stimulationen lige så snart responset er observeret. Nogle gange skal man bare lige markere et moderat tryk bagtil lateralt i fodsålen for at få et plantar-respons eller Babinski-refleks. Enkelte gange udløses et ekstensivt plantar-respons allerede når dynen tages af; såkaldt:”bed sheet Babinski” [Berger 2002, Campbell 2013]. eller når man puster på fodsålen [Tfelt-Hansen, personlig observation].

OBS: Medial stimulation af fodsålen kan udløse plantar-refleksen med fleksion af tæerne, og bør helt undgås. Som alternativ til plantarresponse-undersøgelsen hos meget kildne patienter eller patienter med kraftig afværgen ved plantar-stimulation kan Chaddocks refleks bruges, se Babinski-ækvivalenter nedenfor.

Babinski-ækvivalent
Chaddocks refleks
Man stimulerer lige under laterale malleol og kører langsomt fremad evt. til lilletåen helt lateralt på fodryggen. Responset er som ved undersøgelse af plantar-responset. Ekstensivt tå-fænomen ses oftest både ved Babinski og Chaddock, men kan ses hver for sig. Bruges mest til meget kildne patienter og ved kraftig afværgen ved plantar-stimulation [DeJong’s 2013]. Selv kaldte Chaddock responset ”the external malleolar sign” [Chaddock 1911, Okun & Koehler 2004].