DEN NON-ORGANISKE PATIENT OBS. PRO

Non-organiske neurologiske symptomer ses hos mange psykosomatiske patienter, men også kan ses hos nogle få patienter med organiske neurologiske lidelser. Specielt hos disse sidste patienter kan det være svært at vurdere non-organisk vs. organisk genese til symptomerne.

Non-organiske motoriske symptomer
Hvis pt. fremtræder med en centralt betinget parese, vil fordelingen af en sådan parese ikke være i overensstemmelse en supranukleær fordeling: fleksorer < ekstensorer i overekstremiteten og ekstensorer > fleksorer i underekstremiteten. Patienterne ”kender jo ikke” til en supranukleær fordeling af ekstremitetspareser.

Ved strakt-arm test vil hånden ikke ved let parese gå i pronation med hånden og armen dernæst synker som ved en organisk parese. Her er det vigtigt at hånden ved non-organisk parese fortsat vil være i supination, med hånden vil noget proneret under nedsynkningen ved organisk parese.

Ved muskeltestning når undersøgeren formindsker modstanden vil patienten med organisk parese sæge at udnytte dette til at udføre en øget bevægelse medens patienten med non-organisk parese oftest ikke øge bevægelsen.

Ved non-organisk hemiplegi kan patienten fex ikke adducere arm og ben, men hvis han/hun bliver bedt om at adducere kraftigt på begge sider samtidigt, vil også den paretiske side adduceres kraftigt, da det er svært at adducere ”den raske” side kraftigt uden også at adducere ”den syge side”. [Campbell DeJong]

Hoovers tegn
En hånd placeres under hælen på den raske side og idet patienten forsøger at løfte det andet paretiske ben fra underlaget presse han/hun hælen mod underlaget på den raske side. Hoovers tegn er manglende pres mod underlaget af raske hæl foreneligt med non-organisk parese af det andet ben. [Campbell DeJong].

Den krydsede hånds test
Denne kan også bruges ved mistanke om non-organiske svær parese/paralyse af hånd og fingre. Man rører ved flere fingre og beder patienten bevæge dem. Ved non-organisk problematik vil patienten oftest ikke kunne ”fastholde paralysen”.

Non-organiske koordinations- og bevægeforstyrrelser
Disse forstyrrelser er legio og der kan kun omtales nogle få eksempler:
Ved finger-næse-forsøg (FNF) kan se konstant hurtig, grov forbipegning , der rammer samme sted hver gang. Dette tyder på non-organisk genese, da det ved nedsat dybdesensibilitet eller cerebellar lidelse er svært at ud føre manøvren hurtigt og ens hver gang.
Ved overgang fra FNF til finger-næse-finger-forsøg skulle evt. ataksi betinget af nedsat ledsans blive betydeligt bedre, men hos nogle patienter med non-organisk nedsat ledsans bliver ataksien værre med åbne øjne.

Patienten kan gå meget bredsporet ( > 50 cm mellem fødderne) og kaste fødderne frem i stor bue med samtidigt højt løft af benet. At de kan udføre denne manøvre uden at falde tyder på god kraft i standbenet og god balance generelt i krop og ben, hvilket taler mod en organisk genese.a Gangen kan også være bizar på andre måder: dansende, hoppende, skøjtende etc., eventuelt med grov tremor og tics-lignende ryk (Campbell DeJomg).

Noter: a, en 56-årig kvinde tilses pga en gangforstyrrelse som beskrevet. Hun findes med udtalt bilateral patellar-klonus. En MR-scanning bekræfter en mistanke om DS, og det kommer frem, at hun 25 år gammel var indlagt på øjenafdelingen på KH med nedsat syn på et øje i flere uger. Dette er et eksempel på et grotesk non-organisk symptom hos en organisk syg patient.

Hoover tegn bør kun bruges ved sikkert ensidig benparese (i sin tid introduceret ved hemiparese [Hoover 1908, Okun & Koehler 2004]). Ved betydelig parese i et ben og lettere parese i det andet ben (fex assymmetrisk akut polyradiculit ) kan Hoovers tegn være falsk positiv.

Non-organiske sensoriske symptomer
Sjældent er SHOT syndromet: no Sight in the eye, no Hearing in the ear, no Olfaction in the nose, and no Touch sensation on the body, all on the same sight. Et anatomisk umuligt syndrom.

Non-organisk anæstesi: ja hvis du føler det/nej hvis du ikke føler det, manøvre. Efter man har fundet et område hvor patienten ikke kan føle noget. Lukker denne øjnene, og instrueres som nævnt. Den godtroende patient vil svare nej hver gang det anæstetiske område berøres.

Man kan ofte ”forvirre patienten” og bekræfte en non-organisk genese til et føleudfald ved at sætte hænderne i en forvirrende position, hvor patienten ikke ved hvad der er hø. og ve. (den krydsede hånds test). Den kan udføres med åbne eller lukkede øjne, og det angives at den virker bedst (mest forvirrende for patienten) med åbne øjne.

Ved et halvsidigt total føleudfald i en arm og ind på kroppen kan man sætte en stemmegaffel midt på klaviklen og ved non-organisk udfald vil patienten slet ikke opfatte denne vibration. Ved halvsidigt føleudfald i ansigtet kan man sætte stemmegaflen midt i panden og evt. få angivelse af, at vibrationen kun føles på den raske side. Alternativt kan stemmegaflen sættes på sternum eller symfysen.

Patienterne ved ikke at angulus mandibulae ikke er trigeminus-innerveret og halvsidigt tilsyneladende hemianæstesi i ansigtet kan ved non-organisk lidelse inkludere angulus mandibulae (C2-innerveret).

Non-organisk sensibilitetstab er ofte halvsidige, næsten altid venstresidige [Campbell DeJong]. Sensoriske ændringer i midtlinien kan give holdepunkter for organisk vs. non-organisk lidelse. Pga overlapning langs midtlinien på kroppen vil et organisk udfald ikke nå helt ind til midtlinien, når der stimuleres fra den hypæstetiske side og følsomheden bliver normal før midtlinien. Ved non-organisk føleforstyrrelse kan ændring i følesen ske præcist i midtlinien. Dette fund er ikke pålideligt i ansigtet hvor organisk sensorisk udfald mere akkurat er i midtlinien [Campbell DeJong].

En patient med non-organisk manglende følesans i hænder kan evt. have bevaret stereognose og ciffersans.

Non-organisk manglende proprioception kan undersøges med ”håndsøgningstest”: Patienten lukker øjnene og den ”afficerede” hånd bringes i en vis stilling, som patienten skal finde med den anden hånd . Ved non-organisk udfald er der ofte ingen problemer med dette, medens der ved organisk udfald er problemer med begge hænder.

Man ser ofte evt. skelnen mellem spidst og stumpt anført i journalen: ” Der angives hypæstesi i venstre ansigts-halvdel, men patienten kan her skelne mellem spidst og stumpt”. Meningen synes at være, at så er hypæstesien nok ikke organisk. Dette er tvivlsomt. Hvis man stikker med spids påvirkes de små fibre (smertesans) og dette vil kunne skelnes fra ned nedsat berøringssans (store fibre). Ofte bruges knækket vatpind og det er tvivlsomt om der ved brug af den ”spidse del” er noget påvirkning af smertesansen. I stedet undersøger man for en ”mindre vs. større” stimulation af berøringssansen. Skelen mellem spidst og stumpt er således oftest en meget usikker undersøgelse, der er svær at fortolke i sensibilitetsundersøgelsen.

Ved Rombergs tests kan man nogle gange se non-organisk fald, specielt bagover. Her kan forsøge at aflede patienten ved at undersøge for ciffersans i håndfladerne medens patienten står med lukkede øjne. Dette kan føre til at patienten, der koncentrerer sig om testningen i håndfladerne, ikke falder.

 

Referencer
Campbell WW. DeJong’s The neurologic Examination. Seventh Edition. Wolters Kluwer; Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2013:1-818.

Daum C, Aybek S. Validity of the “Drift without pronation” sign in conversion disorder. BMC 2013; 13:31.