DEN SVIMLE PATIENT

Begrebet svimmelhed dækker hos patienter over en lang liste af mere eller mindre beslægtede subjektive oplevelser, herunder vertigo, der en illusion af bevægelse enten af patienten selv eller dennes omgivelser.

Vertig kan udgå fra vestibulærorganet, 8. hjernenerve, hjernestamme eller cerebellum vil den opleves som vertigo,. Vertigo debuterer oftest akut, og udvikles kun sjældent gradvist. Varigheden kan dog variere betydeligt. Vertigo kan være konstant til stede, kan komme i anfald med mere eller mindre forudsigelige mønstre og kan være isoleret til bestemte hovedstillinger. Patienten vil ofte have svært ved at stå på benene ved akut vertigo, og ofte vil patienten opleve kvalme, og måske kaste op. En central vertigo vil oftest være ledsaget af andre neurologisk udfald
fra de sensomotoriske nervebaner, kranienerver eller cerebellum [Bruun 2013].

Akut vertigo skyldes oftest (ca. 80%) perifere årsager, mener det altgørende at erkende en eventuel central årsag, da denne kræver omgående udredning og behandling [Bruun 2013].

Central vertigo sekundær til en læsion i hjernestammen er næsten altid ledsaget af neurologiske udfald, enten lokaliseret til kranienerverne, udfald fra sensoriske eller motoriske nervebaner, eller udfald pga. læsion af cerebellare baner [Bruun 2013].

Ved en isoleret cerebellar læsion, specielt en midtline-læsion, kan denne være monosymtomatiske med vertigo som det eneste symptom.

Der bør foretages almindelig neurologisk undersøgelse, der bør inkludere omhyggelig vurdering af øjenbevægelserne. ”Faktisk er øjenmotorikken nøglen til diagnosen hos patienter med monosymptomatisk central vertigo på grund af en isoleret cerebellar læsion” [Bruun 2013]. .Der ses efter spontan nystagmus, samt evt. nystagmus udløst ved blik langs de horisontale og vertikale akser, og øjenfølgebevægelserne og sakkaderne vurderes for abnormiteter.

I den akutte fase kan en central genese være ikke-erkendelig på både CT og MR-skanninger (Kattah 2009). Derfor er det vigtigt, at man kan skelne mellem disse under defn kliniske undersøgelse af patienten med de såkaldte HINTS kriterier, som har en meget høj sensitivitet og specificitet (Kattah 2009). En positiv HINTS undersøgelse har en sensitivitet på 100% og en specificitet på 96% for en central genese.

Undersøgelse
HINTS (Head-Impulse—Nystagmus—Test-of-Skew) består af tre dele:

  1. Hoved-impuls test af vertibulo-okulær funktionen
  2. Observation for nystagmus i udgangsposition, højre- og venstresidigt blik
  3. Undersøgelse for skew deviation med cover test

Hoved-impuls test
Ved fiksering af blikket på en genstand vil et normalt fungerende vestibulært system korrigere øjenbevægelserne således at fiksering vedligeholdes i tilfælde af at hovedets position ændres. Denne refleks svækkes eller mangler fuldstændig ved en perifer genese.

Bed patienten om at fiksere blikket på din næse. Bevæg patientens hoved i horisontal planet til venstre og til højre. Hvis hovedet drejes imod den afficerede side, vil den vestibulo-okulære refleks fejle og øjnene vil lave korrigerende sakkadebevægelser for at refiksere på næsen. Testen vil således være positiv. En positiv hoved-impuls-test er betryggende, da det tyder på en perifer genese. Man kan dog ikke udelukke central patologi på denne baggrund.

VIDEO udførsel af test

Nystagmus
Bed patienten om først at kigge til den ene side og efterfølgende den anden side. Observer undervejs om der er blikfremkaldt nystagmus. Testen er positiv ved en grov retningsskiftende nystagmus. Dette er alvorligt, da det tyder på central genese.

VIDEO udførsel af test

Skew deviation
Skew deviation er en prædiktor for hjernestamme affektion for patienter med akut vertigo. Den er især brugbar, hvis hoved-impuls-testen er positiv, men stadig mistænker en central årsag på baggrund af anamnesen eller andre fokale udfald.

Bed patienten om at fiksere blikket på din næse. Tildæk derefter patientens ene øje i nogle sekunder med en hånd eller tilsvarende. Fjern hånden pludseligt. Observer om det nu afdækkende øje laver en refikseringsbevægelse. Ved en refikseringsbevægelse er testen positiv. Dette er et udtryk for en central genese. Gentag for det andet øje.

VIDEO udførsel af test

Tolkning af HINTS undersøgelsen
Central genese
Ved bare et enkelt tegn under den kliniske undersøgelse på en central årsag styrkes mistanken betydeligt. Det vil sige, hvis bare ét af følgende gør sig gældende sandsynliggøres en central genese: negativ hoved-impuls-test, positiv blikretningsnystagmus eller positiv skew deviation.

Perifer genese
Dette er i modsætning til at alle tests skal tale for en perifer årsag før at man kan sandsynliggøre en perifer genese. For at kunne tillægge en perifer årsag skal følgende alle være tilstede: positiv hoved-impuls-test, negativ blikretningsnystagmus og negativ skew deviation.

Ved forstærket mistanke om en perifer genese kan man med fordel udføre Dix-Hallpike manøvren og supine-roll-test, som bruges i udredningen af BPPV.

 

Referencer
Bruun M, Højgaard JL, Kondziella D. Akut svimmelhed hos den neurologiske patient. Ugeskr Laeger. 2013: 2709-11.

Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009: 3504-10.